Неинвазивная диагностика заболеваний кишечника: ЛАКТОТЕСТ и СИБРТЕСТ

Почему заболевания кишечника трудно определить только по симптомам

Пищеварительная система реагирует на самые разные нарушения ограниченным набором симптомов. Вздутие, спазмы, диарея или запор могут встречаться при:

• непереносимости отдельных углеводов
• синдроме раздражённого кишечника
• синдроме избыточного бактериального роста
• целиакии
• воспалительных заболеваниях кишечника
• нарушениях моторики желудочно-кишечного тракта
• последствиях кишечных инфекций
• заболеваниях поджелудочной железы
• изменениях после операций на органах пищеварения
• индивидуальных особенностях рациона

Поэтому наличие вздутия после еды ещё не означает, что у человека обязательно есть СИБР, а дискомфорт после молочных продуктов не всегда свидетельствует о недостаточности лактазы.

Задача дыхательного теста — не «найти все заболевания кишечника», а проверить конкретную диагностическую гипотезу.

Что такое водородно-метановый дыхательный тест

В основе метода лежит естественный процесс ферментации углеводов кишечными микроорганизмами.

Клетки человека практически не производят водород. Водород образуется преимущественно в результате переработки углеводов микроорганизмами кишечника. Метан синтезируют особые микроорганизмы — метаногенные археи.

Образовавшиеся газы частично всасываются через стенку кишечника в кровь, с кровотоком поступают в лёгкие и выделяются с выдыхаемым воздухом. Измеряя концентрацию водорода — H₂ — и метана — CH₄ — через определённые промежутки времени, можно косвенно оценить, где и как происходит ферментация принятого тестового вещества.

Именно на этом принципе построены ЛАКТОТЕСТ и СИБРТЕСТ.

Согласно международным рекомендациям, совместное измерение водорода и метана повышает информативность исследования по сравнению с определением только водорода, поскольку у части людей значительное количество водорода используется метаногенными микроорганизмами для образования метана. Это может повлиять на форму дыхательной кривой и интерпретацию результата.

Как проходит дыхательное исследование

Несмотря на разные задачи, общий порядок проведения ЛАКТОТЕСТА и СИБРТЕСТА похож.

1. Исследование проводится натощак после специальной подготовки.

2. Сначала пациент сдаёт исходную пробу выдыхаемого воздуха.

3. Затем принимает раствор с тестовым веществом:

   • лактозой при проведении ЛАКТОТЕСТА;

   • лактулозой при проведении СИБРТЕСТА.

4. Через установленные протоколом интервалы пациент повторно выдыхает воздух в специальные пакеты.

5. В каждой пробе определяется концентрация водорода и метана.

6. По динамике показателей формируется заключение.

Во время исследования необходимо оставаться в медицинском центре, спокойно сидеть, не принимать пищу, не курить и не выполнять интенсивные физические упражнения.

СИБРТЕСТ занимает ориентировочно около двух часов. Продолжительность ЛАКТОТЕСТА зависит от используемого протокола и может составлять несколько часов.

Приём лактозы или лактулозы иногда вызывает временное урчание, вздутие, газообразование или изменение стула. Появление симптомов во время исследования также может иметь значение для последующей оценки результата.

ЛАКТОТЕСТ: диагностика нарушения усвоения лактозы

Что такое лактоза и зачем нужна лактаза?

Лактоза — это молочный сахар, содержащийся в молоке и многих молочных продуктах. Для её нормального усвоения необходим фермент лактаза, который вырабатывается клетками слизистой оболочки тонкой кишки.

Лактаза расщепляет лактозу на более простые компоненты — глюкозу и галактозу. После этого они могут всасываться в тонком кишечнике.

Если активности лактазы недостаточно, часть лактозы остаётся непереваренной и поступает в толстую кишку. Там она подвергается бактериальной ферментации с образованием газов и осмотически активных веществ. Это может вызывать:

• вздутие и чувство распирания
• урчание
• повышенное газообразование
• схваткообразные боли
• жидкий стул
• тошноту
• дискомфорт после молока и молочных продуктов

Водородный дыхательный тест считается одним из основных методов подтверждения нарушения всасывания лактозы.

Лактазная недостаточность, мальабсорбция и непереносимость — не одно и то же. Эти понятия часто используют как синонимы, но между ними есть различия. Лактазная недостаточность — снижение активности фермента лактазы. Мальабсорбция лактозы — неполное расщепление и всасывание лактозы в тонкой кишке. Это объективный процесс, который может быть выявлен при дыхательном исследовании.

Непереносимость лактозы — появление клинических симптомов после употребления лактозы.

У человека может быть снижено усвоение лактозы, но отсутствовать выраженные жалобы при употреблении небольшого количества молочных продуктов. И наоборот, симптомы после молока могут быть связаны не только с лактозой.

Поэтому результат ЛАКТОТЕСТА следует оценивать вместе с характером питания, количеством употреблённой лактозы, жалобами и временем их появления.

Как работает ЛАКТОТЕСТ

Во время исследования пациент принимает тестовую дозу лактозы.

Если лактоза нормально расщепляется лактазой и всасывается в тонкой кишке, выраженного повышения концентрации продуктов её бактериальной ферментации обычно не происходит.

Если значительная часть лактозы остаётся непереваренной, она достигает толстой кишки и перерабатывается микроорганизмами. В результате повышается содержание водорода и/или метана в выдыхаемом воздухе.

Таким образом, ЛАКТОТЕСТ помогает оценить, насколько полно организм усваивает лактозу.

Когда может быть рекомендован ЛАКТОТЕСТ

Исследование целесообразно рассмотреть, если после употребления молока или содержащих лактозу продуктов регулярно появляются:

• вздутие
• урчание
• газообразование
• боли или спазмы в животе
• жидкий стул
• тошнота
• чувство распирания

Тест также может использоваться:

• при подозрении на первичное снижение активности лактазы
• для выявления вторичной лактазной недостаточности
• при дифференциальной диагностике непереносимости лактозы и синдрома раздражённого кишечника
• при повторяющихся симптомах мальабсорбции
• перед длительным ограничением молочных продуктов в рационе
• для уточнения причин желудочно-кишечных жалоб у детей и взрослых

Вторичная лактазная недостаточность может возникать при повреждении слизистой оболочки тонкой кишки, например, после кишечной инфекции, при целиакии или некоторых воспалительных заболеваниях. В такой ситуации важно не только подтвердить нарушение усвоения лактозы, но и найти его основную причину.

Чего ЛАКТОТЕСТ не показывает

ЛАКТОТЕСТ не является исследованием на аллергию к белкам коровьего молока.

Лактоза — это углевод, а аллергическая реакция развивается на белковые компоненты молока. Эти состояния имеют разные механизмы и требуют разных диагностических подходов.

Тест также не определяет непереносимость всех молочных продуктов. В них могут присутствовать жиры, белки и другие компоненты, способные вызывать индивидуальные реакции независимо от усвоения лактозы.

Необоснованное полное исключение молочных продуктов может уменьшить поступление кальция, белка и других питательных веществ. Поэтому строгую безлактозную диету желательно начинать после уточнения причины симптомов.

Подробнее об исследовании: ЛАКТОТЕСТ — водородно-метановый дыхательный тест

СИБРТЕСТ: диагностика синдрома избыточного бактериального роста

СИБР — синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. При этом состоянии в тонком кишечнике увеличивается количество микроорганизмов или изменяется их состав, что может нарушать переваривание и всасывание питательных веществ.

В норме основное количество кишечных микроорганизмов находится в толстой кишке. Тонкая кишка содержит значительно меньше микробов благодаря работе желудочной кислоты, желчи, пищеварительных ферментов, нормальной моторике и защитным механизмам слизистой оболочки.

Если эти механизмы нарушаются, микроорганизмы могут активнее размножаться в тонком кишечнике и преждевременно ферментировать поступающие углеводы.

Какие симптомы могут возникать при СИБР?

Возможные проявления включают:

• вздутие и чувство распирания
• повышенное газообразование
• урчание
• боли или спазмы в животе
• диарею
• запор
• чередование запора и диареи
• тошноту
• снижение массы тела
• признаки нарушения всасывания питательных веществ

При выраженном и длительном нарушении пищеварения могут развиваться дефициты витаминов и микроэлементов, в том числе витамина B₁₂ и железа. Однако такие проявления встречаются не у всех пациентов.

Ни один из перечисленных симптомов не является специфичным только для СИБР. Сходные жалобы наблюдаются при синдроме раздражённого кишечника, непереносимости углеводов, целиакии, заболеваниях поджелудочной железы и других состояниях.

Почему может развиваться СИБР

Риск синдрома избыточного бактериального роста повышается при состояниях, нарушающих нормальное продвижение содержимого по кишечнику или изменяющих его анатомию:

• после некоторых операций на желудке и кишечнике
• при наличии слепых петель, дивертикулов и сужений кишечника
• при заболеваниях, сопровождающихся замедлением моторики
• при диабетической автономной нейропатии
• при системной склеродермии
• при хроническом панкреатите
• при некоторых заболеваниях тонкой кишки
• после перенесённых кишечных инфекций

Наличие фактора риска не означает, что СИБР обязательно присутствует. И наоборот, дыхательное тестирование не следует использовать как массовое обследование всех людей с периодическим вздутием.

Американская коллегия гастроэнтерологов рекомендует применять дыхательные тесты прежде всего у пациентов с характерными симптомами и клиническими основаниями подозревать СИБР.

Как работает СИБРТЕСТ

Для проведения СИБРТЕСТА используется лактулоза — синтетический дисахарид, который не переваривается и практически не всасывается в тонкой кишке.

В норме лактулоза проходит по тонкому кишечнику и подвергается активной ферментации преимущественно после попадания в толстую кишку. Если в тонкой кишке присутствует избыточное количество активно ферментирующих микроорганизмов, образование водорода может начаться раньше. Это отражается на динамике концентрации газов в последовательных пробах выдыхаемого воздуха. Таким образом, СИБРТЕСТ оценивает не просто наличие газов, а время и характер изменения их концентрации после приёма лактулозы.

Зачем одновременно определять водород и метан? Водород и метан связаны с разными особенностями кишечной микробной экосистемы. Повышенное образование водорода чаще ассоциируется с активной бактериальной ферментацией и может сопровождаться склонностью к диарее.

Метан чаще связывают с замедлением кишечного транзита и запорами. При этом метан образуют не бактерии, а метаногенные археи. Поэтому в современной научной литературе для повышенной продукции метана используется отдельное понятие — intestinal methanogen overgrowth, или избыточный рост метаногенов в кишечнике — IMO.

IMO не полностью тождественен СИБР: метаногенные микроорганизмы могут находиться как в тонкой, так и в толстой кишке. Тем не менее определение метана важно для полноценной интерпретации дыхательного теста.

Кому может быть рекомендован СИБРТЕСТ

Исследование может рассматриваться врачом при сочетании характерных жалоб и факторов риска:

• стойком или регулярно повторяющемся вздутии
• выраженном газообразовании
• необъяснимой диарее или запоре
• болях и дискомфорте в животе
• подозрении на нарушения пищеварения и всасывания
• симптомах после операций на органах пищеварения
• заболеваниях, способных нарушать моторику тонкой кишки
• необходимости дифференциальной диагностики СИБР и других функциональных или органических заболеваний ЖКТ

СИБРТЕСТ может быть частью комплексного обследования, но не заменяет консультацию гастроэнтеролога и другие исследования.

Подробнее: СИБРТЕСТ — водородно-метановый дыхательный тест

Чем отличаются ЛАКТОТЕСТ и СИБРТЕСТ

Главное отличие заключается не в способе забора проб, а в диагностической задаче.

ЛАКТОТЕСТ отвечает на вопрос: может ли организм полноценно переваривать и усваивать лактозу?

СИБРТЕСТ отвечает на вопрос: появляются ли признаки чрезмерно ранней ферментации лактулозы, которые могут быть связаны с избыточным количеством микроорганизмов в тонкой кишке?

Как выбрать подходящее исследование

Если вздутие, урчание, боли или жидкий стул возникают преимущественно после молока, молочных коктейлей, мороженого и других продуктов с лактозой, первым исследованием может быть ЛАКТОТЕСТ. При этом переносимость разных молочных продуктов может различаться. Кисломолочные продукты и твёрдые сыры зачастую содержат меньше лактозы и могут переноситься лучше, чем цельное молоко.

При постоянном или повторяющемся вздутии, газообразовании, диарее или запоре вне явной связи с молоком врач может рассмотреть СИБРТЕСТ. Однако СИБРТЕСТ не следует сдавать автоматически при любом вздутии. Сначала необходимо оценить симптомы, питание, перенесённые заболевания, лекарства, операции и тревожные признаки.

Если симптомы возникают и после молока, и после других продуктов, в такой ситуации возможны несколько причин:

• нарушение усвоения лактозы
• СИБР
• сочетание обоих состояний
• синдром раздражённого кишечника
• реакция на другие ферментируемые углеводы
• иные заболевания органов пищеварения

Последовательность исследований лучше обсудить с гастроэнтерологом. Иногда сначала целесообразно исключить СИБР, поскольку избыточная ферментация в тонкой кишке может повлиять на результаты тестов с углеводной нагрузкой.

Как оценивают результаты

Результат дыхательного теста представляет собой не одно число, а последовательность показателей — дыхательную кривую.

Специалист оценивает:

• исходную концентрацию газов
• величину повышения H₂ и CH₄
• время начала повышения
• форму кривой
• качество и полноту собранных проб
• симптомы, появившиеся во время теста

В международных рекомендациях для некоторых дыхательных тестов используется повышение водорода на 20 ppm и более относительно исходного значения. Для диагностики СИБР имеет значение, произошло ли повышение в ранний период исследования. Концентрация метана 10 ppm и более в любой момент исследования в ряде рекомендаций рассматривается как признак избыточного роста метаногенов.

Однако критерии могут зависеть от тестового вещества, используемого набора и лабораторного протокола. Эти значения нельзя применять для самостоятельной постановки диагноза. Заключение должно интерпретироваться по правилам конкретной тест-системы и с учётом клинической картины.

Почему результат может оказаться неточным

Дыхательные тесты чувствительны к подготовке. На показатели способны повлиять:

• недавний приём антибиотиков
• слабительные и прокинетики
• некоторые пробиотики и пребиотики
• колоноскопия или рентгенологическое исследование кишечника с контрастом
• ферментируемые продукты накануне
• недостаточный период голодания
• курение
• жевательная резинка
• интенсивная физическая активность
• неправильный сбор выдыхаемого воздуха

При исследовании на СИБР дополнительным ограничением является скорость прохождения лактулозы по кишечнику. При ускоренном транзите она может раньше попасть в толстую кишку и создать картину, напоминающую СИБР. При значительно замедленном транзите характерное повышение газов, напротив, может появиться позже.

Именно поэтому результат нельзя рассматривать отдельно от симптомов и других клинических данных.

Подготовка к ЛАКТОТЕСТУ и СИБРТЕСТУ

Точные требования могут немного различаться в зависимости от выбранного исследования и протокола лаборатории. Обычно подготовка включает несколько этапов.

За несколько недель

Дыхательные тесты рекомендуется проводить не ранее чем через четыре недели после завершения приёма антибиотиков и противомикробных препаратов.

После колоноскопии и рентгенологических исследований органов пищеварения с применением бария также может потребоваться интервал до четырёх недель.

За одну неделю

По согласованию с врачом может потребоваться временно прекратить приём:

• слабительных препаратов
• прокинетиков
• отдельных препаратов и добавок, влияющих на моторику или состав кишечной микробиоты

Не следует самостоятельно отменять лекарства, назначенные для постоянного применения.

За сутки

Необходимо соблюдать рекомендованный лабораторией рацион и исключить продукты, усиливающие кишечную ферментацию. Последний приём пищи должен быть лёгким и не содержать большого количества пищевых волокон.

Перед исследованием

Необходимо выдержать установленный период голодания. Разрешение на употребление воды зависит от инструкции лаборатории.

Перед тестом нельзя:

• курить
• жевать жевательную резинку
• использовать леденцы
• выполнять интенсивные физические упражнения
• завтракать или пить напитки, не разрешённые инструкцией

В день исследования можно почистить зубы, если это допускает конкретный протокол. Зубные протезы не следует фиксировать клейкими составами.

Актуальные правила необходимо уточнить при записи: несоблюдение подготовки может привести к ложноположительному, ложноотрицательному или неинтерпретируемому результату.

Можно ли проводить дыхательные тесты детям

ЛАКТОТЕСТ и СИБРТЕСТ могут применяться у детей, способных правильно выполнить продолжительный выдох в специальный пакет.

Обычно метод технически ограничен у детей младше примерно 3–5 лет, однако возможность исследования зависит не только от возраста, но и от способности ребёнка выполнять инструкции.

Необходимость теста, тестовую дозу вещества и интерпретацию результата у ребёнка должен определять врач.

Противопоказания и ограничения

Большинство пациентов переносит дыхательные тесты хорошо. Тем не менее исследование требует предварительной оценки при:

• гипогликемии натощак или подозрении на неё
• сахарном диабете, особенно 1-го типа
• наличии илеостомы
• недавнем приёме антибиотиков
• недавней колоноскопии или рентгенологическом исследовании кишечника
• невозможности соблюдать голодание
• непереносимости тестового вещества
• тяжёлом общем состоянии

Во время исследования могут временно возникнуть вздутие, урчание, метеоризм, спазмы или изменение стула. Редко возможны головная боль и аллергическая реакция на тестовое вещество.

Когда дыхательного теста недостаточно

ЛАКТОТЕСТ и СИБРТЕСТ не заменяют комплексную диагностику, если у пациента присутствуют тревожные симптомы:

• кровь в стуле
• чёрный дегтеобразный стул
• необъяснимое снижение массы тела
• анемия
• стойкая лихорадка
• повторяющаяся рвота
• ночная диарея или боль, нарушающая сон
• затруднение глотания
• сильная или нарастающая боль
• выраженное обезвоживание
• впервые возникшие стойкие симптомы в старшем возрасте
• семейные случаи рака кишечника или воспалительных заболеваний кишечника

В таких ситуациях необходимо обратиться к врачу. Могут потребоваться анализы крови и кала, УЗИ, эндоскопические или другие исследования.

Главное о ЛАКТОТЕСТЕ и СИБРТЕСТЕ

ЛАКТОТЕСТ и СИБРТЕСТ — это неинвазивные водородно-метановые дыхательные исследования, которые помогают уточнить причины распространённых желудочно-кишечных симптомов.

ЛАКТОТЕСТ применяется, когда необходимо оценить усвоение лактозы и выяснить, связаны ли симптомы с молочным сахаром.

СИБРТЕСТ используется для выявления дыхательной кривой, которая может соответствовать синдрому избыточного бактериального роста или избыточной активности метаногенных микроорганизмов.

Преимущества исследований:

• биоматериал — выдыхаемый воздух
• не требуется забор крови
• отсутствует эндоскопическое вмешательство
• одновременно определяются водород и метан
• исследование подходит взрослым и детям, способным правильно выполнить выдох
• результат помогает врачу выбрать дальнейшее направление диагностики

Главное условие информативности — правильный выбор теста, точное соблюдение подготовки и профессиональная интерпретация результата.

Информация носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Назначение исследований, установление диагноза и выбор лечения должен проводить специалист соответствующей квалификации.